To so novosti na področju pravic iz zdravstvenega zavarovanja

V soboto, 13. oktobra 2018, so stopile v veljavo nove določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Prinašajo mnogo pozitivnih novosti. Najbolj odmevna je širitev pravice glede zobnih vsadkov in belih zalivk.

V skladu z Uredbo (EU) o živem srebru je namreč na novo določen standardni material za zalivke na mlečnih zobeh ter na zobeh otrok do 15 leta starosti, nosečnic in doječih mater, in sicer je to kompozit, amalgam pa le, če je to nujno potrebno zaradi zdravstvenih razlogov zavarovane osebe, kar oceni pooblaščeni zobozdravnik. Pravila uvajajo tudi pravico do zobnega vsadka, vendar do tega ni upravičen vsak zavarovanec le zaradi manjkajočega enega zoba ali nekaj zob, ampak le v primeru  ko ni mogoče izvesti ustrezne rehabilitacije z drugimi zobnoprotetičnimi pripomočki in ob pogoju izjemnih zdravstvenih stanj, ki jih določajo Pravila (npr. ko je stanje posledica tumorjev v ustih, na glavi ali vratu, v primeru razvojnih anomalij kosti, obsežna atrofija čeljusti). Tudi v večini teh izjemnih primerov je število zobnih vsadkov omejeno, in sicer na 4 zobne vsadke v zgornji in dva zobna vsadka v spodnji čeljusti.

Ali so izpolnjeni pogoji za zobni vsadek, ugotavlja specialist stomatološke protetike, h kateremu pacienta napoti osebni zobozdravnik. Za najzahtevnejša stanja bodo lahko zobne vsadke vstavili le na terciarni ravni, torej le na stomatološki in maksilofacialni kliniki. V primeru atrofije spodnje čeljusti bo 2 vsadka lahko vstavil specialist oralne kirurgije na sekundarnem nivoju. Določbe, ki se nanašajo na pravico do zobnih vsadkov se bodo začele uporabljati šele čez eno leto, vendar bo po enakih pogojih Zavod odločal o tovrstni rehabilitaciji po posebnem postopku (na podlagi 259. člena Pravil). V primeru, če si zavarovana oseba na lastno željo samoplačniško vsadi zobni vsadek, za katerega niso izpolnjena zdravstvena stanja po pravilih, se ta samoplačniško vsajen zobni vsadek šteje kot lastni zob. Izjema je v primeru, če zavarovana oseba zaradi tega ne bi bila upravičena do zobnoprotetičnega pripomočka. 

Na področju zdraviliškega zdravljenja je bila dodan novi razlog za odlog začetka in prekinitev zdraviliškega zdravljenja, in sicer so to lahko tudi opravičljivi osebni razlogi, kot je npr. smrt ali težka bolezen ožjega družinskega člana. Opuščena je bila tudi omejitev uveljavljanja zdraviliškega zdravljenja, če je bila predhodno izvedena obnovitvena rehabilitacija invalidov. S pravili so bile uvedene tudi nekatere novosti na področju medicinskih pripomočkov. Osebe, ki uporabljajo pripomočke, ki se v času trajnostne dobe servisirajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (npr. vozičke), ne bodo več rabile obiskati zdravnika, da bi jim izdal naročilnico za servis, ampak bodo pridobile le predračun dobavitelja in bodo le-tega priložile k pisni vlogi, ki jo bodo posredovale na Zavod. Med pravice so bile vključene tudi nekatere nove vrste medicinskih pripomočkov (npr. trakovi za optično določanje glukoze in ketonov, vakuumska opornica za zdravljenje rane na stopalu) in skrajšane trajnostne dobe nekaterih pripomočkov. Precejšnja prednost za zavarovance je tudi to, da se lahko nova naročilnica izda, če oseba potrebuje nove pripomočke do 10 dni pred iztekom obdobja in količine (v primeru potrošnih materialov) oziroma celo do 30 dni pred iztekom trajnostne dobe prejšnjega pripomočka.

Pravila pa prinašajo tudi omejitve, saj bodo imele v bodoče zavarovane osebe imajo pravico do reševalnega prevoza in potnih stroškov le do najbližjega izvajalca. Še vedno ostaja zakonska pravica zavarovanih oseb do proste izbire zdravstvenega zavoda ali zasebnega izvajalca. Vendar v bodoče nimajo več  pravice do reševalnega prevoza ali potnih stroškov za potovanje k izvajalcu, ki opravlja izključno dejavnost na področju psihiatrije, rehabilitacije, onkologije in ortopedije (npr. za potovanje do Ortopedske bolnišnice Valdoltra), če ta izvajalec ni tudi najbližji izvajalec za določeno vrsto zdravstvene storitve. V primeru, da je zavarovanec iz Pomurja dobil potne stroške za potovanje na poseg v Valdoltri v oktobru 2018, za morebitno kontrolo v novembru 2018 ne bo več dobil potnih stroškov do Valdoltre, ampak le do najbližjega izvajalca, ki je izvaja določeno zdravstveno storitev (npr. do Splošne bolnišnice Murska Sobota ali UKC Maribor), kjer pa je lastna udeležba oz. odbitek  lahko višji od izračunane kilometrine in ne pride do izplačila potnih stroškov.

Če zavarovanec iz Pomurja zaradi svojega zdravstvenega stanja ne more potovati z javnim prevoznim sredstvom, niti kot sopotnik v osebnem avtomobilu, mu bo v bodoče zdravnik lahko izdal Nalog za prevoz le do najbližjega izvajalca in ne do izvajalca, ki si ga je pacient izbral. Če bo potoval k bolj oddaljenemu izvajalcu, bo za razliko med tem in najbližjim izvajalcem moral doplačati izvajalcu reševalnega prevoza.